亚健康症状调查问卷

　　有关亚健康调查问卷内容如下：

　　什么是亚健康？介于有病与无病之间的状态称之为亚健康。

　　亚健康的表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。

　　一、个人基本情况

　　姓名性别□男□女年龄

　　文化程度□研究生□本科□大专□其他

　　醉近体检结果有无异常□有□无

　　有下列疾病(1项以上)病史，建议您不要参加体质测试

　　□冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病

　　二、问卷部分

　　A、运动情况调查(第1个问题回答“否”即可跳过此项调查)

　　1、您是否参加体育锻炼?

　　□是□否

　　2、您每周参加几次体育锻炼?

　　□1-2次□3-4次□5次以上

　　3、平均每次体育锻炼的时间?

　　□30分钟以下□30-60分钟□60分钟以上

　　4、您参加体育锻炼的主要目的是?

　　□防病治病□减肥、健美□提高运动能力

　　□减轻压力、调节情绪□社交□其他

　　5、您经常参加体育锻炼的项目是?

　　□跑步□游泳□长走□登山□自行车□健身操(舞)

　　□球类□武术□其他□健美、力量练习

　　6、您参加体育锻炼的主要形式是?

　　□工作时间组织□业余时间组织□业余时间自发

　　7、您参加体育锻炼的场地是?

　　□免费运动场馆□收费运动场馆□公路或街道□居室

　　□办公室□公园□空地□其他

　　8、影响您参加体育锻炼的主要原因是?

　　□无兴趣□没时间□无经费□无场地□缺乏技术指导□其他

　　B、亚健康量表

　　(一)躯体感官

　　1.自察健康状态：□很好□好□一般□较差□差

　　2.自察体力状态：□很好□好□一般□较差□差

　　3.自察食欲：□很好□好□一般□较差□差

　　4.自察睡眠：□很好□好□一般□较差□差

　　5.二便情况：□很好□好□一般□较差□差

　　6.自觉疲劳否：□没有□偶尔□有时□经常□总是

　　7.晨起有倦怠感：□没有□偶尔□有时□经常□总是

　　8.头痛、背痛：□没有□偶尔□有时□经常□总是

　　9.咽痛、关节痛：□没有□偶尔□有时□经常□总是

　　10、易感冒、发烧：□没有□偶尔□有时□经常□总是

　　(二)心理状态

　　1.自觉适应能力：□很好□好□一般□较差□差

　　2.自觉记忆力：□很好□好□一般□较差□差

　　3.自觉精力集中否：□很好□好□一般□较差□差

　　4.自觉反应能力：□很好□好□一般□较差□差

　　5.自觉烦躁忧郁：□没有□偶尔□有时□经常□总是

　　(三)社会适应

　　1.自觉工作能力：□很好□好□一般□较差□差

　　2.自觉工作负担：□很轻松□轻松□一般□较重□很重

　　3.人际关系情况：□很好□好□一般□较差□差

　　4.家庭关系情况：□很好□好□一般□较差□差

　　5.自觉生活充实否：□很好□好□一般□较差□差